//
billet
Périnatalité

Déconstruire le paradigme obstétrical / Revendiquer une science sage-femme authentique

Voici le texte – revu et augmenté – de la conférence que j’ai donnée dans le cadre du congrès annuel de l’Association canadienne des sages-femmes (ACSF) / Canadian Association of Midwives (CAM) Annual Meeting – Montréal, le 6 novembre 2015.

Vous pouvez obtenir la version PDF de ce texte sur Academia.edu.

(Version augmentée, publiée le 14 janvier 2016)

 

Ces dernières années, on voit se multiplier les appels, les initiatives et les travaux (recherches) afin de constituer un corpus de connaissances sage-femme authentique, distinct de la pensée biomédicale qui a colonisé depuis quelques siècles le domaine du savoir sur la naissance. Un corpus qui puisse non seulement servir de base de référence pour la pratique, mais sur lequel les sages-femmes puissent s’appuyer pour revendiquer leur spécificité, défendre leur épistémologie propre – leur façon de construire le monde – une épistémologie qui soit scientifiquement aussi valable – sinon plus (et je n’hésiterai pas à dire plus valable) – que le paradigme obstétrical dominant. Car même si on situe la pratique sage-femme aujourd’hui comme une profession médicale, une pratique de l’« obstétrique », c’est en quelque sorte une insulte à son histoire. Pour comprendre cela, un retour dans le temps est essentiel.

 

Lorsque les « accoucheurs » — les men midwives – se sont introduits dans l’univers féminin de la naissance de la Renaissance au Siècle des Lumières, ils étaient tenus en mépris et leurs prétentions tournées en dérision. Sans formation médicale ni véritables connaissances anatomiques ou physiologiques, la motivation de ces chirurgiens était l’appât du gain, d’une part. Le pouvoir royal y a aussi vu une occasion d’asseoir son autorité morale sur les populations rurales : les nouvelles sages-femmes mises en place dans les communautés n’allaient plus être élues sur la base de leurs compétences traditionnelles (choisies par le peuple), mais par rapport à leur aptitude à conférer le baptême, et ainsi choisies par les représentants du Roi et de l’Église. Les « accoucheurs » se sont pour leur part distingués par la frénésie d’invention des « outils » : les forceps, tenailles, instruments et autres manœuvres dont l’usage n’avait essentiellement qu’un but : extirper l’enfant le plus rapidement possible. Et c’est sur ce critère qu’ils revendiquaient leur « supériorité ». Comme ce sont les vainqueurs qui écrivent l’histoire, les textes des accoucheurs dénigrant l’« impéritie » des matrones (sages-femmes traditionnelles) ont été retenus, puisque ces dernières n’étaient pas lettrées pour la plupart. Néanmoins, en France et surtout en Angleterre aux 18e et 19e siècles, on retrouve de nombreux écrits pour dénoncer le personnage incompétent et violent de l’accoucheur, et ses intérêts cachés.

 

En France, par exemple, en 1707, Philippe Hecquet, médecin des religieuses de Port-Royal, dans un essai intitulé De l’indécence aux hommes d’accoucher les femmes, voulait susciter la méfiance des femmes de son époque envers les accoucheurs et chirurgiens, parce que, selon lui, les sages-femmes sont aussi capables sinon plus que les hommes en matière de couches, et parce que les accoucheurs ne disposent pas du bon savoir. Hecquet se faisait aussi le témoin de ce qui était en train de se passer : la chute des femmes dans l’échelle sociale. La perte des prérogatives féminines dans le monde de l’enfantement n’était alors que l’une des diverses manifestations d’une dégringolade qui aboutira au confinement des femmes à la sphère domestique, puis au contrôle de plus en plus étroit de leurs fonctions reproductrices. En ce sens, le Siècle dit « des Lumières », de la Science, a été un siècle noir pour les femmes… Revenons aux arguments de Philippe Hecquet. Pour lui, d’une part, la tradition depuis l’Antiquité plaide en faveur des compétences des sages-femmes. Et d’autre part, les nouvelles manœuvres des accoucheurs ne constituent pas un progrès. Le seul progrès utile, selon lui, serait de diminuer les douleurs de l’accouchement, « mais [dit-il] ce progrès est encore à venir, et ce qu[e les accoucheurs] ont découvert de nouveau est peu de choses au-dessus du rien. » Dénonçant la propagande en cours, Hecquet renchérit : « D’où viendrait aux femmes cette prétendue infériorité [à pratiquer les accouchements]? » (Hecquet, 1990, p. 14.)

 

Contrairement à la France, plusieurs sages-femmes en Angleterre dénoncèrent publiquement les accoucheurs. On retiendra ici surtout le personnage d’Elizabeth Nihell, qui s’en prenait à l’appât du gain et aux formations obstétricales quasi instantanées à l’aide de mannequins. Dans un pamphlet de 1760, elle écrivait : « De cette admirable mécanique [les poupées] s’est formé un essaim effroyable d’accoucheurs, qui se sont éparpillés par toute la ville de Londres et les campagnes. De son propre aveu, [William Smellie] a fait, en moins de dix ans, neuf cents élèves, sans compter le nombre de sages-femmes qu’il a instruites et façonnées d’une manière aussi miraculeuse. » (This, 1982, p. 23) Elle décrivait leurs instruments comme des « armes de morts » (et c’était bien souvent le cas[1]). Nihell s’en prenait au caractère « insatisfaisant pour l’esprit » et réducteur des écrits de ses « collègues » hommes sages-femmes quant à l’étiologie de la complication obstétricale et à leurs propositions d’intervention :

[T]he « causes of difficult labors are far from solidly or sufficiently explained »; « they give us no tolerably sure method for preventing or remedying those difficulties »; « the whole boasted improvement of the art is reduced to a pernicious recourse to instruments, which cut at once the knot they cannot unty. » (Murphy-Lawless, 1998, p. 67-68)

 

Retenons cette phrase : « ils coupent le nœud qu’ils ne savent pas dénouer ». Car l’obstétrique s’est ainsi constituée : sur l’usage de la force et du couteau. En France à la même époque – fin du 18e siècle —, le « physiologiste » Jean-François Sacombe s’en prenait quant à lui à la hardiesse, à l’agressivité et au manque de scrupules de ses confrères, et non aux sages-femmes. Il était le seul dans son camp. Adversaire invétéré du célèbre Jean-Louis Baudelocque, il promulguait des techniques patientes et manuelles contre le mauvais savoir des accoucheurs instrumentés et dénonçait les pratiques en vogue de la symphyséotomie et de la césarienne. Le progrès, clamait-on! Il créa la Société « anti-caesaro-symphyséenne », car toutes les femmes mouraient des tentatives de césariennes, tandis que les symphyséotomies les laissaient handicapées à vie. (Pour mémoire : rappelons que la première césarienne « réussie » — c’est-à-dire qui ne s’est pas soldée par le décès de la mère – est attestée en 1876.[2]) Quoi qu’il en soit, Sacombe tombera au ban de l’histoire, tandis qu’on frappera une médaille à l’effigie du divin Baudelocque.

 

Mais est arrivé ce qu’on appelle le « Tournant des années 1780 » : la consécration des chirurgiens-accoucheurs. Cette victoire tient à quelque chose de fondamental sur le plan de l’histoire des idées : l’émergence d’une construction genrée dans les images scientifiques et médicales, où le regard masculin est le spectateur et la femme le spectacle. On crée alors la différence de constitution mentale et physique entre les femmes et les hommes (qui a servi notamment à interdire aux sages-femmes d’utiliser les instruments; elles n’en seraient pas « capables »). Je cite ici l’épistémologue de l’obstétrique, Jo Murphy-Lawless :

L’argument que le corps féminin était une version anormale du corps masculin, une pâle et faible imitation, ou que le corps féminin était si entièrement Autre, appartenant au domaine de la nature, [prédisposa à la revendication] de la nécessité de consacrer une branche indépendante de la médecine à l’étude de ce corps en tant que catégorie ontologiquement distincte.[3] (Murphy-Lawless, 1998, p. 271, note 59)

« À partir de 1800, du point de vue médical, policier et juridique, le corps de la femme devient un objet public » (Duden, 1996, p. 124-125). Au 19e siècle s’opéra ce que la sémiologue allemande Barbara Duden nomme la « “fabrication” de la femme en tant que fait scientifique », une construction sociale et politique qui a permis la consécration de l’obstétrique et de la gynécologie en tant que disciplines telles qu’on les connaît. À partir du milieu du 18e siècle, le langage – les métaphores, les analogies – est mis à profit pour « ancrer définitivement l’identification de la femme au domaine de la nature » (ibid.) et créer ce qu’Elizabeth Nihell appelait déjà « le fantôme de l’incapacité des femmes » : on voit apparaître le terme labour et les contractions sont décrites comme des « douleurs » (Murphy-Lawless, 1998, p. 51). Le langage performatif émergeant au 18e siècle fut extrêmement efficace à construire l’idée de l’immense souffrance de l’enfantement. Cette rhétorique imposa l’usage des forceps pour « abréger ces souffrances » et les efforts expulsifs débilitants, voire mortels, aux « faibles femmes ». Murphy-Lawless écrit ceci :

[L’]usage par les professionnels d’un langage métaphorique arrive souvent à prouver le bien-fondé de leur travail sans qu’ils aient à divulguer comment ils ont acquis leur savoir, et ainsi une métaphore simple et puissante façonne rapidement dans l’opinion publique l’importance de cette profession particulière. Le « supplice » [Misery] de l’enfantement est l’une de ces métaphores motivant l’importance d’avoir un homme sage-femme pour assister les couches.[4] (Ibid.)

On fait fausse route en un certain sens quand on parle de « médicalisation de la naissance » — du moins quand on parle des origines de l’ère obstétrique —, car cette discipline est plutôt en filiation directe avec la chirurgie, et non avec la médecine – l’art du soin – traditionnellement. Un texte de 1809 déclarait de façon péremptoire : « Tout ce qui est relatif aux accouchements est du ressort de la chirurgie! » Les instruments ne seront plus seulement utiles, ils deviendront nécessaires, indispensables. Le chirurgien-accoucheur sera maintenant dans l’esprit populaire synonyme de progrès et de savoir.

 

Quoi qu’il en soit, les critiques à l’encontre de cette profession ne se sont pas tues pour autant, surtout considérant la mortalité endémique qui sévissait dans les maternités hospitalières au début du 19e siècle. (On connaît aujourd’hui l’origine nosocomiale des fièvres puerpérales, mais on les attribuait alors à la « faiblesse » et la « dégénérescence » des femmes elles-mêmes…[5]) Malgré de nombreux appels à les fermer, ces maternités resteront ouvertes en raison de leur intérêt comme lieux d’enseignement et d’expérimentation. Et ce sont dans ces lieux et sur le corps des pauvres femmes qui y échouaient que s’est articulé le savoir obstétrical, dont je vous propose ici une déconstruction.

 

Afin de faire taire les critiques et justifier leur présence dans le monde de la naissance, les accoucheurs ont entrepris à partir du 18e siècle de construire l’objet de leur science – de manière à se distinguer une fois pour toutes des sages-femmes traditionnelles, et ainsi formaliser une rupture épistémologique. Pour produire le savoir obstétrical, il a fallu inventer les critères de ce qui constituerait cette science, une logique qui repose sur trois principes organisationnels fondamentaux ou « couplages par paires » (pairings), tels que dégagés par Murphy-Lawless. La pensée obstétrique découle donc d’une logique binaire, dichotomique, établie sur des critères mutuellement exclusifs, de ce fait peu apte à rendre compte de phénomènes complexes, de la variabilité du bios, du vivant, et des disparités individuelles[6]. C’est une logique qui exclut l’idée du continuum et de la réversibilité (par conséquent, dès qu’un accouchement est décrété anormal, il ne peut « redevenir » normal).

 

Voici les 3 pairings en question :

 

Le 1er principe : la dyade mère-enfant, ou la revendication de la science du plus haut intérêt à la fois de la mère et du fœtus, centrée sur la préservation de la vie (rien de nouveau ici : un thème récurrent depuis l’Antiquité, mais que les accoucheurs s’approprient à leur seul compte). Je postule pour ma part que l’appropriation de cette notion par les chirurgiens-accoucheurs a plutôt servi à produire au fil du temps la notion du « conflit fœto-maternel », qui met en opposition les intérêts du fœtus à ceux de la mère, au détriment d’une position qui défendrait la synergie, la convergence des intérêts : que du bien de la mère découlerait le bien du fœtus, et non seulement qu’il en découlerait, mais qu’il en dépendrait. Or, de nos jours – on le constate quotidiennement tant dans la pratique clinique que dans la sphère médico-légale et juridique —, c’est le bien « supposé » du fœtus qui compte; les désirs et volontés de la personne enceinte sont vus au mieux comme des caprices égoïstes, au pire comme mettant en danger l’enfant à naître. Et l’on prend les décisions en fonction du bien – prétendu — de celui/celle-ci. Privilégier le conflit d’intérêts plutôt que la convergence est un choix philosophique… dont les femmes et les personnes qui enfantent paient un immense tribut.

 

2e principe organisationnel : l’identification de l’« erreur » sur la « vérité ». Ce pairing s’illustre sous la forme de perpétuels débats théoriques entre confrères, une sorte de combat viril dont le corps des femmes est l’arène (ex. : « ma conduite thérapeutique est meilleure que la tienne! »). Ce couplage dénote une vision moraliste du monde et réductrice de la réalité. La vérité ne peut être qu’unique; la postuler interdit la coexistence de divers possibles pouvant être aussi « vrais » ou « valables » selon différents contextes, situations, individus. « Le “régime de la vérité” ostracise ceux et celles qui embrassent des formes de connaissance [prétendues] » déviantes »[7] » (Holmes et al., 2006, in Goer et Romano, 2012, loc. 724-728).

 

*3) Le dernier et le plus important des pairings : la capacité de distinction entre le « naturel » et le preternatural (ou : le « sur-naturel » / l’« extra-ordinaire »… Ce terme devrait aussi vouloir dire « exceptionnel », « inhabituel »…). À l’origine, il s’agissait « simplement » de distinguer entre « accouchements faciles et difficiles ». Mais c’est sur cette distinction que se construira le problème moderne de la différenciation normative entre le normal et l’anormal (ou : le « risqué »), l’eutocique et le dystocique. Ce principe constitue l’« étape pivot de la genèse de savoir obstétrical » (Murphy-Lawless, 1998, p. 58, 68). Dès le départ, cette idée de « critère de départage » ouvrit le flanc à la critique. Pour Elizabeth Nihell, par exemple, le caractère naturel ou extraordinaire d’un accouchement n’était pas associé immédiatement à sa facilité ou à sa difficulté; elle refusait catégoriquement par là une assignation automatique de la nécessité d’intervention sur des cas prédéfinis.

 

Comme le souligne Murphy-Lawless, les penseurs de l’obstétrique se sont employés à caractériser le processus de la naissance comme en soi difficile, afin de justifier en ce sens qu’eux-mêmes, en tant que « scientifiques », soient bien mieux équipés que les sages-femmes pour gérer ces difficultés. « Toute leur science s’est tournée à identifier le moment où “s’incarne” le preternatural ou l’abnormal. La cohérence de leur science s’arrêtait là, dans ce moment.[8] » (Ibid., p. 58) « They are all agreed they must be able to identify this distinction but cannot agree about what defines that moment. » (Ibid.) L’obstétrique s’est donc construite comme la science d’un critère de départage… impossible à définir. Ainsi, devant le constat de son incapacité à accomplir une distinction sur laquelle elle fonde son établissement en tant que science et la nécessité de son intervention – l’identification de ce fameux moment de basculement d’un état en un autre –, la pensée obstétricale en est venue à rassembler tous les cas, tous les accouchements, sous la catégorie de l’anormal (comme potentialité toujours en présence) : « Searching to establish normality has permitted an ever-expanding domain of the abnormal » (Ibid., p. 59).

 

 

À défaut de la capacité à établir quand et pourquoi un accouchement tourne mal, en reconnaître les causes afin de les anticiper et agir sur elles (« dénouer le nœud plutôt que le trancher »), l’obstétrique s’est donné les moyens de réaliser ce que j’appelle « le scénario de la « complication-toujours-latente ». Murphy-Lawless encore :

[The] division of easy and difficult labours […] gradually opened up the most amazing field in which the dense singularity of each individual birth process was made to conform progressively to averaged-out and normative criteria. It established that the scope for a birth attendant was non-interventionist only when such a range of contingent conditions could be met that almost nothing was excluded. Finally, it set in train the notion that only in retrospect could a birth be considered natural, for only a completion of the third stage of labour, once the placenta was delivered, could all these criteria be assessed. The consequence of this theorising was that a field of continuous surveillance and intervention, stretching to cover all births, was legitimated. (Ibid., p. 69)

La quête épistémologique du fameux – mais impossible à déterminer – critère de départage normal/anormal trouvera son aboutissement logique par le regroupement de tous les accouchements sous le registre de la pathologie, d’où ce qu’il est convenu d’appeler « le dogme de l’obstétrique », une réduction logique par l’absurde : « l’accouchement ne peut être déclaré normal qu’a posteriori »[9]. Ce n’est rien de moins qu’un constat d’échec de la prétention à un savoir obstétrical qui repose fondamentalement sur cette distinction.

À chaque époque, chaque moment-charnière de l’obstétrique, on a mis de l’avant un nouveau critère arbitraire de départage qui, cette fois, devait se prouver définitif. Enfin avait-on identifié THE critère! Ces différentes hypothèses successives et cumulatives se sont très bien passées de la validation par l’épreuve des faits. Des résultats peu concluants auraient dû suffire à ce qu’on remette l’hypothèse en question ainsi que la conduite thérapeutique proposée en découlant, mais les nouvelles théories et habitudes se montrent plus tenaces que l’expérience.

 

Voici quelques exemples parmi les plus notoires, où l’on a trouvé le fameux critère :

A) Joseph DeLee — le célèbre obstétricien américain de la première moitié du 20esiècle, à qui l’on doit la méthode généralisée de la prophylactic forceps operation, appliquée à toutes les femmes (twilight sleep + épisiotomie + expression abdominale + forceps, etc.) —, avait un projet : élever la discipline médicale dédaignée de l’obstétrique en conférant une « dignité pathologique » (ce sont ses mots) à l’accouchement. Car si la naissance est un événement « normal », n’importe qui peut s’en charger. Pour lui, pas question de s’empêtrer dans un critère de départage; il impose un critère totalitaire : toutes les naissances sont anormales. Une simple analogie lui sert d’hypothèse : l’accouchement est, pour la femme, la même chose que s’empaler sur une fourche, et, pour le bébé, d’avoir la tête coincée dans une porte : ce n’est pas naturel, il s’agit d’accidents. Résultats : Les désastres associés à la méthode DeLee sont connus. Néanmoins, les gestes n’ont pas été abandonnés – on les utilise moins systématiquement et on a dû trouver des modes d’anesthésie plus sécuritaires que le twilight sleep.

 

2e exemple notoire de la logique du critère décisif : B) O’Driscoll et le Protocole de Dublin : la « gestion active du travail ». La prémisse ici était : le caractère pathologique d’un accouchement repose sur sa durée. (Sous prétexte que : ce qui importe aux femmes, c’est l’accouchement le plus rapide possible.) La notion de « travail prolongé » devient le critère de départage. Pour ce faire, on impose un rythme de dilatation cervicale constant et une durée limite au travail dit « normal » (12 h, puis 10 h, puis 8 h…), et l’on corrige la « pathologie en puissance » à l’aide d’hormones de synthèse dès que la progression de la dilatation s’écarte de la norme imposée. On a prétendu que cette méthode réduirait le recours aux césariennes (à l’époque de l’introduction de l’active management, le taux était de… 4 %. Il augmenta en quelques années à peine à 9 %. La suite des choses à ce chapitre se passe de commentaire). Sonder la satisfaction des femmes n’a pas vraiment été au programme de l’évaluation de la méthode, bien qu’elle ait servi de prétexte à sa généralisation.

 
C) Le monitorage pendant l’accouchement permettrait de départager les cas de détresse fœtale de la réactivité normale aux contractions, et ainsi intervenir pour diminuer l’incidence de la paralysie cérébrale. Résultats : En plus de n’avoir eu aucun effet observable sur le nombre de cas de paralysie cérébrale (qui n’a d’ailleurs que rarement un lien avec les circonstances de la naissance), le monitoring est directement responsable de l’explosion des césariennes.

 
D) L’établissement d’une date de terme. Postulat : La durée normale de la grossesse est de x à y semaines (voire jours), et il y aurait un moment optimal pour naître, un « terme idéal ». Résultats : les taux de déclenchement avoisinent désormais les 50 %, tandis que le nombre de bébés en soins néonatals intensifs ne cesse d’augmenter… Si la mortinatalité a théoriquement diminué, c’est au prix d’une augmentation de la mortalité et de la morbidité néonatales… en faisant naître prématurément des bébés « théoriquement à terme ».

 

 

À l’issue de ce retour dans le temps, aux origines de la formalisation de la pensée obstétricale, on retiendra qu’elle s’est construite sur une logique du binarisme, de l’antagonisme. Que l’identification de ce qui est « sur-naturel/a-normal » servait – et sert encore — l’intérêt corporatif de la profession obstétricale : l’appropriation d’un champ d’exercice particulier. Le but était essentiellement politique : se distinguer des sages-femmes, les supplanter, puis, au final, les évincer de la sphère de la naissance. Déterminer ce qui est normal ou anormal et en fonction de quoi est une position morale, qui dénote à la base un jugement sur la réalité du monde et des phénomènes. Il est certain que nous avons besoin de catégories pour étudier, comprendre, interpréter notre univers. Mais en aucun cas, n’avons-nous besoin de recourir à des termes mutuellement exclusifs pour élaborer nos savoirs.

 

Ironiquement, les revendications des sages-femmes contemporaines pour la reconnaissance de leur champ de pratique reposent sur l’appropriation à leur compte de l’un des éléments du pairing établi par les chirurgiens-accoucheurs contre elles. Les sages-femmes revendiquent : « À nous le normal, nous sommes les expertes du normal. Laissons-leur l’anormal ». Mais, nous l’avons vu, pour l’obstétrique, le normal, n’existe pas. Pour les associations sages-femmes, parler le langage de la dichotomie (la langue de « l’ennemi ») est un exercice voué d’avance à l’échec, une façon d’autosaborder la légitimité de leur rôle. Quels gains peut-on espérer à revendiquer une « non-place »…? Heureusement, d’autres paradigmes sont mis de l’avant dans l’univers sage-femme, d’autres formes de langage sont employées qui embrassent la diversité du vivant et de l’expérience, le principe du continuum et de la réversibilité. Par exemple : le paradigme de la compréhension et de la protection de la physiologie (lorsqu’elle n’est pas envisagée en opposition avec la pathologie); l’appréhension des processus de la grossesse, de la mise au monde, du naître en fonction de leur grande variabilité individuelle, etc.

 

C’est le langage qui façonne la science, crée les réalités, dicte les paramètres de la recherche et les règles du jeu. Il est clair que dans le monde dans lequel nous vivons et en particulier dans l’univers des soins de santé, les sciences biomédicales détiennent un immense capital langagier, qui leur a permis de s’imposer comme « savoirs faisant autorité ». Changer le langage rend possible non seulement de modifier les paramètres de la recherche, mais de subvertir le pouvoir en place[10]. La première étape d’une entreprise de subversion consiste à prendre acte des conditions sociohistoriques et sociopolitiques dans lesquelles ce pouvoir a pris place. (Ce que j’ai essayé de faire dans mon exposé jusqu’ici.)

 

La seconde étape consiste à développer les outils pour identifier les failles, les biais et les limites des méthodes de production de sciences biomédicales sur la naissance. Un excellent exemple de la façon de mener cet exercice nous est donné par l’ouvrage Optimal Care in Childbirth : The Case for a Physiologic Approach (2012), d’Henci Goer et Amy Romano. Dans la lignée d’Elizabeth Nihell qui, en 1760, montrait le caractère « insatisfaisant pour l’esprit » des prétentions de ses « confrères » accoucheurs, Goer et Romano décortiquent le « modèle de la gestion médicale » au profit du « modèle physiologique du soin », apte à rendre compte de la complexité des processus, de la multidimensionnalité de l’expérience de naître et de donner naissance, et à les envisager dans une perspective large et à long terme (insistons là-dessus). Ce livre constitue un excellent outil de défense intellectuelle pour qui veut conforter ses convictions envers le paradigme de l’approche physiologique, tout en identifiant concrètement les obstacles à sa mise en application.

 

De tout premier intérêt est leur analyse du rôle de l’evidence-based medicine dans le maintien du statu quo, voire dans le renforcement de l’interventionnisme. Alors que, dans les années 1990, on fondait beaucoup d’espoir de changement dans l’implantation de pratiques fondées sur des données probantes pour contrer les habitudes de pratique basées sur l’opinion et le consensus des pairs, il s’est avéré que les études construites pour justifier l’approche traditionnelle et le modèle interventionniste se sont multipliées. On a aussi pu constater que, dans de nombreux cas, des résultats de recherche présentant un niveau de preuve minimale ont été intégrés aux revues systématiques, sans compter les problèmes particuliers associés aux méta-analyses elles-mêmes. Ainsi les auteures nous mettent-elles en garde :

[…] those wanting to reform maternity care need a solid foundation in what the obstetric evidence does, does not, or only seems to support, as well as an understanding of the impediments to change and how they are influencing the system. [… They need to] hone [their] skills at recognizing internal inconsistencies in the medical management model, identifying its unconscious assumptions, and exposing its faulty logic. (Goer et Romano, 2012, loc. 558-560)

En plus de devoir apprendre à évaluer la qualité d’un article de recherche, il nous faut comprendre les deux types de problèmes spécifiques à la recherche obstétricale :

Le premier est relatif aux préceptes, pratiques et à la philosophie de la médecine fondée sur les données probantes [evidence-based medicine]; le second est la disparité entre la façon dont est menée habituellement la recherche médicale – un processus établi sur un modèle qui s’appuie sur la maladie – et les exigences propres à l’étude de ce qui favorise le mieux le déroulement optimal d’un processus physiologique complexe impliquant le corps et l’esprit.[11] (Ibid., loc. 610-613).

À l’instar de nombreux analystes de la qualité de la preuve en médecine, Goer et Romano nous enjoignent à rejeter la hiérarchie habituelle entre les types d’études et les types de sciences (quantitatives vs qualitatives, « dures » vs « humaines et sociales »[12]), au sommet de laquelle on place les randomized control trials (RCT, essais cliniques randomisés) et les revues systématiques : selon les experts, « le concept d’une hiérarchie de la preuve est fondamentalement erroné, superficiel et trompeur. Il n’y a pas un type de preuve “meilleur qu’un autre”, sauf lorsqu’on se réfère à un type particulier de problèmes, dans un contexte particulier. » (Jadad et Enkin, 2007, p. 106; in ibid., loc. 638-639) Et par-dessus tout, la recherche biomédicale nous laisse croire qu’il existe une vérité objective indépendante de l’observateur et du système au sein duquel celui/celle-ci évolue (ibid., loc. 703-711). Jamais la recherche n’est-elle neutre; elle poursuit des fins, des intérêts; les résultats sont la plupart du temps déjà contenus dans la façon d’articuler la prémisse.

 

Adopter l’approche physiologique à l’encontre de l’approche biomédicale est absolument nécessaire à la cohérence et la justification de la légitimité du modèle de soins sages-femmes. Comme le corpus de connaissances associé à l’approche physiologique se bonifie d’année en année, les associations professionnelles sages-femmes disposent désormais d’un répertoire de plus en plus étoffé pour appuyer des conduites thérapeutiques et des lignes directrices qui divergent franchement du modèle obstétrical; le recours aux données issues de la recherche clinique menée selon les termes de la gestion médicale se justifie difficilement aujourd’hui, sinon peut-être, malheureusement, par manque de courage politique…

 

Cependant, l’adoption de la perspective physiologique n’est pas suffisante en soi, puisqu’elle ne rend pas compte des processus de connaissance sage-femme, de ce qu’il est convenu d’appeler leur épistémologie distincte, une épistémologie qui se déploie dans la prise de décision clinique. J’en viens donc à la troisième étape de la revendication d’une science sage-femme authentique, laquelle repose sur l’apprentissage, la transmission du savoir; sur une pédagogie particulière. J’aimerais souligner ici le travail fondamental à ce chapitre de Céline Lemay, sage-femme québécoise, chercheuse et enseignante de maïeutique. Le travail de celle-ci nous montre que la défense et l’articulation scientifique de ce qui constitue la spécificité du savoir sage-femme n’est pas une chose à faire, un « projet d’avenir »… : au contraire, bien que relativement récent, un corpus de littérature scientifique étoffé sur le sujet est déjà disponible. Céline Lemay a d’ailleurs effectué la recension de cette littérature et une synthèse très accessible des modes de connaissance sage-femme (Lemay, 2013) : l’intuition (ou savoir tacite); l’intelligence émotionnelle; les histoires (ou la valeur clinique de la narrativité); le savoir expérientiel, réflexif, relationnel, dynamique, contextuel et introspectif. La prise de décision clinique chez les sages-femmes mobilise des processus cognitifs éclectiques, tant intuitifs qu’analytiques, tout en étant guidée par une considération du contexte particulier, des besoins et souhaits de la personne, et dans le respect fondamental de son autonomie.

 

Maintenant que la profession sage-femme a gagné en légitimité[13], ce qui reste à faire est d’intégrer aux programmes de formation universitaire une approche construite sur différentes sources de connaissance, ce qui devrait être au cœur d’une démarche d’« appropri[ation] et [de] développe[ment de] la spécificité sage-femme comme pratique professionnelle et comme discipline formant un tout cohérent » (ibid., p. 3). Comme l’écrit une auteure : « To embrace many and varied ways of knowing is to more fully realize our abilities and potential as midwives » (Davis, 1995, p. 31; in ibid., p. 5). À cet égard, le corpus de référence choisi pour l’enseignement doit être soigneusement, intentionnellement, politiquement – et j’ajouterai : féministement — réfléchi. Sans jamais perdre de vue le mieux-être multidimensionnel à long terme des femmes et des bébés, ainsi que les droits fondamentaux des personnes qui mettent les enfants au monde.

 

 

Par-dessus tout, il importe enfin de (r)établir aux yeux des sages-femmes elles-mêmes la confiance envers leurs propres savoirs.

 

Références bibliographiques :

 

Buckley, Sarah J. 2015. Hormonal Physiology of Childbearing: Evidence and Implications for Women, Babies, and Maternity Care. Washington (D.C.) : Childbirth Connection Programs, National Partnership for Women & Families, xx + 225 p. En ligne. <http://www.ChildbirthConnection.org/HormonalPhysiology>.

 

Comité coordonnateur des femmes et la réforme en santé. 2005. Lire et interpréter les données probantes sur la santé et les soins de santé. Guide à l’intention des femmes. Toronto : York Institute for Health Research/Comité coordonnateur des femmes et la réforme en santé, 19 p. En ligne.

<http://www.femmesreformesante.ca/publications/evidencefr.pdf>.

 

Davis, D. 1995. « Ways of knowing in midwifery ». Australian College of Midwives Incorporated Journal, no 9, p. 30-32.

 

Davis-Floyd, Robbie, et P. Sven Arvidson (dir. publ.). 1997. Intuition : The Inside Story. Interdisciplinary Perspectives. Av.-pr. de Jeremy Hayward. New York et Londres : Routledge, viii + 208 p.

 

Duden, Barbara. 1996. L’Invention du fœtus : le corps féminin comme lieu public. Trad. de l’allemand par Jeanne Étoré. Paris : Descartes et cie, 171 p.

 

Fahy, Kathleen, Maralyn Foureur et Carolyn Hastie (dir. publi.) 2008. Birth Territory and Midwifery Guardianship. Theory for Practice, Education and Research. Coll. « Books for Midwives ». Philadelphie : Elsevier, xiv + 178 p.

 

Fahy, Kathleen M., et Jenny Ann Parratt. 2006. « Birth Territory: A theory for midwifery practice ». Women and Birth, no 19, p. 45-50.

 

Goer, Henci, et Amy Romano. 2012. Optimal Care in Childbirth : The Case for a Physiologic Approach. Seattle et Washington : Classic Day Publishing [ebook].

 

Hecquet, Philippe. 1990. De l’indécence aux hommes d’accoucher les femmes; et De l’obligation aux mères de nourrir leurs enfants; suivi de S’il est des signes qui assurent de la puissance des hommes, autant que le font ceux qui répondent de la sagesse des filles (1707). Préf. d’Hélène Rouch. Paris : Côté-femmes, 182 p.

 

Holmes, D., S.J. Murray, A. Perron et al. 2006. « Deconstructing the evidence-based discourse in health sciences : truth, power and fascism ». International Journal of Evidence-Based Healthcare, no 4, p. 180-186.

 

Jacobus, Mary, Evelyn Fox Keller et Sally Shuttleworth (dir. publ.). 1990. Body/politics: women and the discourses of science. New York et Londres : Routledge, vi + 197 p.

 

Jadad, Alejandro R., et Murray W. Enkin. 2007. Randomized Controlled Trials: Questions, Answers and Musings. 2e éd. Coll. « BMJ Books ». Oxford : Blackwell Publishing. BMJ Books, xxiv + 136 p.

 

Keller, Evelyn Fox. 1999. Le rôle des métaphores dans les progrès de la biologie. Trad. de l’anglais (États-Unis) par Gilles Charpy et Marc Saint-Upery. Le Plessis-Robinson (France) : Synthélabo, 157 p.

 

Keller, Evelyn Fox. 1985. Reflections on Gender and Science. New Haven (Conn.) : Yale University Press, viii + 193 p.

 

Lemay, Céline. 2013. La prise de décision clinique chez les sages-femmes : un tout à explorer et à s’approprier. [s.l./s.éd.], 29 p. En ligne. <https://www.researchgate.net/publication/261551557_La_prise_de_decision_clinique_chez_les_sages-femmes_un_tout_a_explorer_et_a_s%27approprier>.

 

Lemay, Céline. 2007. « Être là » : étude du phénomène de la pratique sage-femme au Québec dans les années 1970-1980. Thèse de doctorat. Montréal : Université de Montréal, 265 + vi p.

 

Murphy-Lawless, Jo. 1998. Reading Birth and Death. A History of Obstetric Thinking. Bloomington et Indianapolis : Indiana University Press, 343 p.

 

Nihell, Elizabeth. 1760. A Treatise on the Art of Midwifery. Setting forth various abuses therein, especially as to the practice with instruments : the whole serving to put all the rational inquirers in a safe way of safely forming their own jugement upon the question; which it is best to employ, in cases of pregnancy and lying-in, a man-midwife; or, a midwife [1709]. Londres : A. Morley, iv + xvi + vi + 471 p. En ligne. In Google Books.

<http://books.google.ca/books?id=OslEAAAAcAAJ&printsec=frontcover&dq=nihell&hl=fr&sa=X&ei=yF6XUNXXDsLi0QHV5oGYBQ&ved=0CDEQ6AEwAA>.

 

Marier, Patrik, Stephanie Paterson, et Mariel Angus. 2014. « From quacks to professionals : the importance of changing social constructions in the policy-making process ». Policy Studies, vol. 35, no 4, p. 413-433.

 

Paterson, Stéphanie. 2010. « Feminizing obstetrics or medicalizing midwifery? The discursive constitution of midwifery in Ontario, Canada ». Critical Policy Studies, vol. 4, no 2 (juil.), p. 127-145.

 

Reed, Rachel. 2013. Midwifery Practices during Birth : Rites of Passage and Rites of Protection. Thèse de doctorat. Sippy Downs (Queensland, Australie) : University of the Sunshine Coast, xvi + 229 p.

 

Reed, Rachel. 2010. The evidence for common midwifery practices during the second stage of labour. Revue de littérature réalisée dans le cadre d’une recherche doctorale (30 juil.), 31 p. En ligne. <https://www.box.com/shared/eyhh0tirnu>.

 

St-Amant, Stéphanie. 2013. Déconstruire l’accouchement. Épistémologie de la naissance, entre expérience féminine, phénomène biologique et praxis technomédicale. Thèse de doctorat. Montréal : UQAM, iv + 426 p. En ligne.

<https://www.academia.edu/5700272/Th%C3%A8se_de_doctorat_D%C3%89CONSTRUIRE_L_ACCOUCHEMENT_%C3%89PIST%C3%89MOLOGIE_DE_LA_NAISSANCE_ENTRE_EXP%C3%89RIENCE_F%C3%89MININE_PH%C3%89NOM%C3%88NE_BIOLOGIQUE_ET_PRAXIS_TECHNOM%C3%89DICALE>.

 

Simkin, Penny, et Ruth Ancheta. 2011. The Labor Progress Handbook. Early Interventions to Prevent and Treat Dystocia. 3e éd. Hoboken (N. J.) : Wiley-Blackwell [ebook].

 

This, Bernard. 1982. La requête des enfants à naître. Paris : Seuil, 256 p.

[1] C’est bien souvent le cas à cette époque où la mortalité dans les maternités hospitalières est un phénomène jamais vu dans l’histoire humaine – justement à cause de la pratique des accoucheurs et des infections qu’ils transmettent; sans compter leur prédilection pour la « perforation crânienne » du fœtus pratiquée aussitôt qu’ils déclarent que le bébé ne « passera pas ».

[2] Rappelons également qu’il a fallu attendre l’entre-deux-guerres pour que la mortalité maternelle des suites de l’opération devienne exceptionnelle (elle s’avérait encore fatale dans sept cas sur huit au début du 20e siècle). De sombre mémoire, il faut savoir – et c’est ce que documente le psychanalyste français Bernard This – que la césarienne sur femme vivante aurait d’abord servi au 16e siècle à éliminer des épouses gênantes, lorsque la vie d’un enfant « précieux » (un Dauphin, par exemple) primait sur celle de la mère (c’est le sort que réserva notamment Henri VIII à Jeanne Seymour en 1537), ou d’arme de guerre de confession : protégé de Catherine de Médicis, François Rousset parcourait les campagnes pour opérer des protestantes – et inciter les chirurgiens-barbiers locaux à le faire. Par milliers, elles auraient ainsi été césarisées; en clair, occises. Quand on prétend que la césarienne a été inventée pour sauver des vies, c’est qu’on ne connaît pas l’histoire!

[3] Je traduis.

[4] Je traduis.

[5] C’est là qu’on voit apparaître chez les obstétriciens la rhétorique « le corps des femmes n’est plus ce qu’il était », rhétorique que l’on utilisera, remaniée, de façon récurrente de décennie en décennie, et qu’on utilise abondamment de nos jours. Cet air ne vous est-il pas familier? Un Déjà-vu…? Aujourd’hui, par exemple, on prétend — et les médias relaient constamment ce mythe — que la hausse fulgurante des césariennes serait attribuable à des changements dans la population féminine (comme l’obésité ou les grossesses à un âge plus avancé), alors qu’elle est le fait établi d’une obstétrique de plus en plus défensive.

[6] Et aux yeux de laquelle la valeur de l’expérience est bien entendu irrelevant (bien que la « valeur de l’expérience » soit une idée contemporaine, qu’il serait anachronique d’évoquer ici).

[7] Je traduis.

[8] Je traduis et paraphrase légèrement.

[9] Prenons une analogie pour illustrer l’absurdité de traiter toutes les grossesses et les naissances comme des catastrophes en puissance : sous prétexte que certains hommes sont enclins à violer, il serait donc « légitime » de proposer de tous les emprisonner… de façon « préventive »… Just in case!

[10] Il serait inutile de préciser que ce pouvoir est incontestablement patriarcal, et de répéter que la science moderne à partir des Lumières a été fondée sur une masculinisation de la pensée et une subordination/incapacitation des femmes. Ce n’est pas pour rien que l’on conçoit aujourd’hui la nécessité, à titre d’exemple, de l’instauration d’un programme postdoctoral en biologie féministe : Francie Diep, « Science — Q&A: What Is Feminist Biology? A new fellowship seeks to fund biology research that’s been overlooked because of gender bias », Popular Science, 23 avril 2014 (http://www.popsci.com/article/science/qa-what-feminist-biology). Voir aussi Keller (1985, 1999) et Jacobus, Keller et Shuttleworth (1990) pour mieux comprendre les implications profondes des biais de genre dans la production des sciences dites « pures » et comment ces biais influent sur la nature des découvertes et innovations.

[11] Je traduis.

[12] Même les départements universitaires de médecine reconnaissent de plus en plus le caractère incontournable des sciences humaines pour la formation et la pratique, tandis que les programmes de « Medical Humanities » se multiplient : Micheline Louis-Courvoisier, Marina Casselyn, et Bertrand Kiefer, « Les sciences humaines au cœur de la pratique médicale : éditorial », Revue médicale suisse, no 456-457, 2015, p. 4-6 (http://www.revmed.ch/rms/2015/RMS-N-456-457/Les-sciences-humaines-au-caeur-de-la-pratique-medicale).

[13] Une légitimité qui s’acquiert très rapidement d’ailleurs; à preuve, ce qu’illustrent les travaux de Marier, Paterson et Angus (2014) sur la professionnalisation de la pratique sage-femme en Ontario, où l’on observe que les constructions sociales autour des sages-femmes se sont renversées du tout au tout à partir des années 1980, les faisant passer du statut de « charlatanes » à « expertes ».

Discussion

Pas encore de commentaire.

Laisser un commentaire

Entrer les renseignements ci-dessous ou cliquer sur une icône pour ouvrir une session :

Logo WordPress.com

Vous commentez à l’aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l’aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l’aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l’aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s

Entrez votre adresse courriel pour suivre ce blogue et être avisé des nouvelles publications.

Follow STEPHANIE ST-AMANT on WordPress.com
%d blogueurs aiment ce contenu :